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美国精神医学会在1973年将同性恋去病化的来龙去脉

2017-03-03 09:42 作者: 来源: 本站 浏览: 276 views 我要评论 字号:

作者:顏正芳(台湾高雄醫學大學醫學系教授)、徐志雲(台湾衛生福利部金門醫院精神科主治醫師)
原文见:http://lgbtsciencedigest.blogspot.com/2017/03/1973.html

作者之一的颜正芳在医学系「精神医学」课程负责上「精神医学发展史」已经十几年了,上课一开始都会先做解释:为何要上这堂课呢?因为除非先了解精神医学发展的脉络,否则难以觉察:过去种种并未随时间而消失,反而还持续地影响现代人对于精神医学的看法。举例来说,十八世纪欧洲某些地区相信:在头部凿孔能治疗严重精神病,当然现今已不再被采信;但「精神疾病导因自风水不佳」这种说法历经千年,至今在台湾仍普遍流传。又像是过去对于脑部如何运作不了解的年代,科学家曾经把思觉失调症(旧名精神分裂症)和自闭症的成因归之于家长对于孩子的不良影响,但现在已知道:这是让家长背黑锅了。

所以,想了解美国精神医学会(American Psychiatric Association, 以下简称APA)为何在1973年将同性恋从「精神疾病诊断与统计手册」(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)中除名,就需要了解之前的科学和社会发展脉络,尤其近来由于婚姻平权议题,某些反同人士意图将精神医学倒退至1973年之前,声称APA对于同性恋的去病化「是政治运作的结果」。以下笔者将简单介绍APA把同性恋去病化的来龙去脉,协助读者不致受到反同人士的误导。详细的过程请参考王秀云教授的〈里应外合:同志与精神医疗史〉(http://www2.tku.edu.tw/~tfst/082FST/forum/082forum1.pdf)和Jack Drescher所著”Out of DSM: Depathologizing Homosexuality”(Behavioral Sciences 2015, 5, 565-575)(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4695779/)等文。

若要以一句话来说明同性恋去病化这件事会发生在1973年,简单来说就是:「时候到了」。

 

APA将同性恋去病化前的社会、医学背景

我们先从历史发展脉络来看。西方文明经历中世纪近千年基督教神权至上的压制,所有不利于宗教控制的科学发现,像是地球绕着太阳运转这种如今小学生都视为天经地义的事实,在当初都被教会打为异端,以致科学家们如哥白尼、伽利略都深受迫害,甚至像布鲁诺就被活活烧死。在这样的背景下,同性恋自然无法逃脱被教会视为「罪恶」的命运,同性间的性行为足以令人丢掉性命。但到了19世纪,因为科学和法律的发展,很多过去被宗教视为「罪恶」的行为,开始被从医疗的角度来解读,诸如受到精神状态不稳定影响所出现异于寻常的行为、思考、言语、感官经验、甚至是犯罪行为者,以前多被教会判定为邪灵附身而遭到监禁或被活活打死,19世纪后开始被以「精神病理」重新阐释,从宗教解读的「罪恶」转渡至「精神疾病」。

社会对于同性恋的看法也在这转渡之中。19世纪末,同性恋开始被部分的精神病理学者认为是一种「异常」,最著名的是维也纳的精神科医师、性偏好异常行为的研究先驱Richard von Krafft-Ebing (1845-1902),他在其著作《性精神病理学》(Psychopathia Sexualis, 1886)中认为:性变态、同性恋等行为,可以归类为体质退化的异常。诸如这类的同性恋「精神病理理论(Theories of Pathology)」,还包括「同性恋是因为母亲过度照顾、父亲养育不适当或具有敌意、遭受性侵害等等所导致」的假设。像是精神分析学派创始人佛洛伊德(Sigmund Freud, 1856-1939),虽不致认为同性恋是精神病态,但将之归于是往异性恋发展中的历程,也就是同性恋的「不成熟理论(Theories of Immaturity)」。不管是精神病理或是不成熟理论,同性恋皆不被视为是正常的多样化表现之一。

和其他从基督教视为「罪恶」被转渡至「精神疾病」范畴的行为和现象(像是思觉失调症等精神疾病)有所不同的是:同性恋未能逃脱基督教的压迫,仍然被视为「罪恶」,其中相当大原因来自主流基督教固守对于性别的传统信念,认定男、女各自的形象,同时,基督教对于「性」的压抑观点,也让同性恋无法见容于传统教义。不仅宗教,连法律也不放过同性恋。大家熟知的协助盟军破解德国密码的英国科学家图灵(Alan Mathison Turing, 1912-1954),1952年因同性恋被控以「明显的猥亵和性颠倒行为」罪、被要求从是要坐牢或或要被施打女性荷尔蒙中择一,即可知同性恋者在当时受到精神病理化观点的医学和司法双方面的压迫。而在美国,经历麦卡锡主义(McCarthyism)对于同性恋的攻击,同性恋者只能隐身襟声求生存。

如此一来所造成的负面影响之一就是:即使科学研究者想了解同性恋到底是怎么一回事,也鲜少同性恋者敢现身接受科学研究。研究者常常只能接触到被医学以致整个社会标定为是病态、受到歧视压迫、因而出现种种身心无法调适而来求助的同性恋者,甚至是从法院、监狱转介而来的个案,如此研究的结果,无怪乎更强化同性恋的精神病理性。

 

1973年APA将同性恋去病化:水到渠成的转变

如果上述将同性恋视为精神病理问题或发展不成熟的观点一直存在,加上宗教和司法双重夹击,那为何APA能在1973年将同性恋去病化?其实这是多重力量、经过多年的努力才达成的,并非一蹴而成。

首先是社会背景的转变。经历二次战后经济、教育等进步,宗教对于美国社会的箝制力减弱,美国人开始探索「人」的本质,挑战过去被视为不可质疑的社会规范,于是虽然不见容于法律执行者,同性恋者逐渐形成社团,浮出台面、发声争取权益。这同时造成良性循环:过去受到宗教和封闭社会风气压制,一般异性恋者难有机会接触同性恋者,自然就接收宗教所传递「同性恋者是罪人」的观念;现在有同性恋社团站出来,才发现「咦,原来他们也是人」,宗教施之的妖魔化形象渐弱,为同性恋去病化提供社会空间。

其次,科学研究逐渐从临床和司法样本跨展到社区样本,提供越来越多不偏颇的同性恋研究成果,让世界开始以「人」而非「病人」的角度来认识同性恋者。举例来说,Evelyn Hooker在1957年发表研究”The Adjustment of the Male Overt Homosexual”,以30位从社区样本选取的男同性恋者和30位男异性恋者进行对照个案比较,由三位投射测验专家解读这60名个案的罗夏克墨迹测验(Rorschach inkblot test)和主题统觉测验(Thematic Apperception Test),结果发现:同性恋与异性恋者并无差异,证实男同性恋者的心理健康状态及适应能力并无本质上的障碍。此后,众多研究反覆验证,由于这些研究结果,学界对于过去同性恋的「精神病理理论」和「不成熟理论」产生质疑,观念终于开始转换,为同性恋去病化提供科学背景。

如果只有背景而没有运动,APA不可能在1973年将同性恋除病化,所以这要归功于许多同性恋人权组织的努力,例如在1970年代初期同性恋人权组织在APA年会上的抗议,迫使APA必须正视同性恋被列为精神疾病是否合适的议题。另一方面,APA内也有越来越多想要积极改革医学会的年轻一代医师,对于医学典范提出挑战。也因此产生了1972年APA年会的经典事件:精神科医师John E. Fryer(1938-2003)身穿过大的西装,脸上带着扭曲的尼克森面具,并用了特殊音效的麦克风,发表了他的出柜演说。他第一句话就是:「我是一个同性恋者,也是个精神科医师」,最后一句话:「我们(精神科医师)必须运用我们的技能与智慧来帮助他们及我们,使大家可以与人性的一部份舒坦相处,那一部份被称为同性恋的人性。」从Fryer医师必须变装来进行出柜,就可以知道当时社会氛围对于同性恋者仍极为不友善,自然驳斥如今反同人士所谓「APA屈服于同志运动者之压力而将同性恋去病化」的说法:连要发表演说都必须变装,哪能给APA什么样必须屈服的压力!接着,在1973年的APA年会,同志运动者Ronald Gold与精神科医师Robert Spitzer合组同性恋议题论坛,Ronald Gold告诉在场的精神科医师,「别再说我们有病了,你们(这样)害我都生病了!」

事实上,这些来自APA内外的事件,协助当时的美国精神科医师真正开始认识同性恋者,因为在此之前,很多精神科医师对于同性恋只有模糊的了解,并没有机会去思考:「教科书上说同性恋是病态,但这是真的吗?DSM-II上把同性恋列为精神疾病,这有根据吗?」

经过上述历程,作为科学的专业组织,APA自然不能无视越来越多且证据力强的科学证据支持同性恋不是病的事实,因而体认:是做改变的时候了。第一步就是在1973年将原本「同性恋是病」的规定,改为「同性恋本身不构成精神疾病,除非当事者因为自己的性倾向而感到困扰(ego-dystonic homosexuality)」。虽然这样的定义尚属粗略,但确实为创举。到了1987年,也就是DSM的第三版修订版,ego-dystonic homosexuality这个诊断也被正式移除,宣告了APA对于同性恋三十多年的误解终于平反。而这也引导世界卫生组织进行类似的科学审查程序,于1990年将同性恋从国际疾病伤害及死因分类标准(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD)中删除,同性恋去病化正式成为世界主流概念。

这里要特别细致说明的是:许多反同人士常说「APA移除同性恋是用投票的!」藉此贬抑同性恋去病化的科学性。事实上,APA当时移除同性恋诊断的过程,是APA的命名委员会(Nomenclature Committee)搜集分析大量科学证据后做出的提案,此提案先经过了APA各个委员会及数个审议机构的审查后通过、再交由APA的理监事会于1973年12月做出最后同意的决定。因此一切是经由正规而严谨的过程来完成。

那为什么会弄出投票事件呢?当年的精神分析社群中有一些精神科医师对于APA理监事会的决定感到不满、极力抗议,因此最后要求APA要举行全部会员的公投,公投的题目是:「赞成或反对理监事会的决议。」最后在超过一万名APA会员的投票下,过半数的会员赞同理监事会的决议。因此同性恋去病化的历程才终于尘埃落定。

所以反同人士的说法有什么问题呢?第一,移除同性恋诊断的结论,是经由科学证据累积而成。第二,移除诊断的过程,并不是交由投票决定,而是经过APA正规的决策历程。第三,投票这件事其实是「反对同性恋去病化的人」不满而要求出来的,但最后仍不如他们的意。

 

至今同志人权仍为医学关注的重点

即便同性恋去病化,社会中对于同志族群的歧视与污名仍无法轻易消解。为了改善此一现象,全世界多个著名的专业学会,如世界精神医学会(World Psychiatric Association)、美国精神医学会、美国心理学会(American Psychological Association)、英国皇家精神医学院(Royal College of Psychiatrists),近年来陆续对于性少数议题发表立场声明,以期改变社会偏见,强调以下观念:

1. 非异性恋(non-heterosexuality)之性取向、性行为、以及伴侣关系,并非疾病,而是人类发展多样性之正常展现。
2. 同性性取向本身并不会造成心理功能的障碍。
3. 到今科学界对于人类性取向(包括异性恋、双性恋、同性恋)的成因尚无明确答案,但已知在绝大部分情况下,性取向并非一种「个人选择」,亦无可信的研究能够证实性取向是由某些特定教养或环境因素所致。
4. 许多研究明确指出:只要同性恋、双性恋、跨性别(transgender)族群的权利和平等受到保障,该族群的精神疾病罹患率就会下降。
5. 声称能藉由所谓「转化」或「修复」步骤,将同性恋者的性取向转变的行为,已被许多医学专业组织以「缺乏有效证据」加以驳斥。因为这些方法不仅不具医疗上之适应症,还会严重危害接受治疗者的健康与人权,同时滋长对于同性恋与双性恋的偏见和歧视。

 

结语

了解APA在1973年将同性恋从DSM精神疾病诊断之列排除的社会和医学背景、产生修改的历程,大家应较能理解其发生的脉络和必要性。当再听到反同人士所谓APA对同性恋去病化「是政治运作的结果」,其实「政治」的定义之一是:「各种团体进行集体决策的一个过程,也是各种团体或个人为了各自的领域所结成的特定关系」(维基百科),哪个决策不是「政治运作的结果」呢?APA将同性恋去病化已经过44年,带动世界各国对于同志人权的重视,现在除了政治和宗教极权国家,同性恋都已被视为正常性取向的多样化表现之一。台湾的反同人士还在拿40几年前的谣言来散播、还主张台湾要退化成40几年前对于同性恋疾病化的年代,那只是展现自己思想的僵化、以及对于科学证据的视而不见罢了。

 

参考文献

1. 王秀雲。〈裡應外合:同志與精神醫療史〉。游美惠、蘇芊玲、卓耕宇(主編)(2013)。《揚帆深水–教師性別意識培力讀本》。性別平等教育季刊精選文章專輯III,(台湾)教育部出版。
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7. Drescher J (2015). Out of DSM: depathologizing homosexuality. Behavioral Sciences, 5, 565-575. doi:10.3390/bs5040565
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